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以內視鏡診斷及治療總膽管結石

何愛生醫師(胃腸內科);常傳訓主任(腫瘤外科主任)

膽囊及膽管結石是東方人常見的疾病,而且結石的成分多為膽紅酸鈣(calcium bilirubinate)及有機脂肪酸的鈣鹽,亦即所謂的色素性結石(pigmented stone)。此種結石的特性,就是無法以藥物將其溶解。因此,若要將膽囊或膽管結石去除,唯有手術一途。

一般而言,大多數的膽囊結石患者,都是沒有症狀的。但約有10~15%的患者,會有疼痛症狀的發生,膽囊結石也唯有在發生症狀時,才需治療。但膽道結石合併疼痛,除了膽結石要考慮之外,千萬別忽略了總膽管結石的可能。約9~16%有症狀的膽結石患者,同時患有總膽管結石。對這類患者,傳統的手術治療方法為:剖腹加上膽囊切除及打開總膽管(common bile duct exploration.; CBDE) 而將結石去除。但自從使用腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy; LC)做為膽結石的治療法後,加上近來,隨著內視鏡器械不斷的精進,與操作技術的進步,終於發展出以經內視鏡乳突括約肌切開術(endoscopic papillotomy或 sphincterotomy;簡稱EPT或 EST),來治療總膽管結石。而此種兩階段處理法既簡便又安全。

總膽管結石的診斷

在黃疸的患者,合併上腹疼痛,發燒並診斷有膽囊結石的患者中,同時患有總膽管結石的可能性高達36-60%。若患者同時合併有鹼性磷酸酶及澱粉酶等肝功能生化檢查的異常,則其患有總膽管結石的可能性,更高達90%。我們亦可使用其他的影像診斷技術,以協助診斷。例如:超音波的檢查,可以顯現總膽管擴大,有時亦可以直接看到總膽管中的結石;在超音波的檢查中,若總膽管的直徑大於10mm,則總膽管有結石的可能性為34%;若其直徑大於12mm,則總膽管有結石的可能性高達80%。

而總膽管結石在手術或治療前,最常使用的診斷方法為經內
視鏡做逆行性膽管攝影術(endoscopic retrograde cholangiography; ERC)或經皮穿肝膽管攝影術(percutaneous transhepatic cholangiograophy; PTC);這些方法也是診斷總膽管結石最準確的方法,其準確率可達95%以上。

至於傳統CBDE中,所進行手術中的膽管攝影術(intraoperative cholangiography; IOC),其診斷總膽管結石的敏感性為60-90%,特異性則幾乎達100%。若結合臨床症狀,生化與影像診斷的各項檢查,則幾乎可以使總膽管結石無所遁形。上述各項檢查,其診斷總膽管結石的可能性如表1。

總膽管結石的治療

眾所周知,患有膽囊結石並同時罹患總膽管結石的患者,其年齡比僅患膽囊結石的患者要來得大。而傳統手術CBDE以去除總膽管結石,在年齡大或合併其它的內科疾病,亦即所謂的手術高危險群的患者,其接受手術的死亡率約為8%;而且,此手術若在緊急的情況下施行,不論患者的年齡如何,其死亡率會更高。自從ERC或 EST被廣泛使用後,此種技術,已被接受成為治療高危險群患者並罹患總膽管結石的首要選擇。EST施行的方法,如圖1、2所示。EST的成功率,在有經驗的內視鏡操作者操作下,可達95%以上。至於其併發症,根據多位學者的報告,包括出血、感染、膽管炎、胰臟炎及破裂等,約為3~10% (表2),死亡率則約為1~2%;且不會因患者的年齡或合併其它內科的疾病,而增加其危險性。但傳統的CBDE的治療術,其併發症則高達15~30%。

再則,EST 治療後,造成乳突狹窄的比例,在術後的1~2年為0~1%,在術後的5年,約為2~4%;而EST術後,結石餘留或再發的機率,在術後5 年,約為6%,但一般結石再發,大都發生於術後的三年內。相對的,CBDE的治療方法,其造成乳突狹窄及結石餘留或再發的機率為9~32%及5%。

EST是否一定能將總膽管結石清除呢?根據多位學者研究報告,若結石大於2cm,並不容易以EST的方法將其取出。對於這類的患者,該如何處理呢?外科手術CBDE是個方法,但亦有學者建議改用體外震波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL) 的方法,此方法在EST治療失敗的患者中,約有70~88% 的機會可以將總膽管結石清除。在Hul等人的研究中,他們以此法治療九十位結石平均為2.5mm 大小的總膽結石患者,結果69%的結石,可以完全清除。最後只有24%的患者,需以手術的方法治療。而且,至目前為止,並未有以此方法治療,而致患者死亡的報告。

結論

隨著醫療科技與技術的進步,對於疾病的治療方法,亦有改變。而改變的趨勢,則為方法簡便而危險性低。近來,由於內視鏡器械的不斷精進,使得總膽管結石的患者,拜其所賜,可以EST的方法來治療,其治療效果與危險性,均比傳統的手術方法CBDE,要來得好,而操作的方式則更簡便,而且,不會有手術傷口,故不影響外表的美觀,更進而減少了住院天數與費用。故治療總膽管結石,經膽管鏡乳突括約肌切開取石術不愧為首選方法。


(以上內容參考引用 振興復健醫學中心全球資訊網 何愛生醫師(胃腸內科);常傳訓主任(腫瘤外科主任)專文  http://www.chgh.org.tw/新聞/105-總膽管結石治療.htm,對於引用有不同意見或看法,歡迎與我們聯繫反應,我們將會立即處理或與您聯繫。聯絡信箱 editor@funhit.com.tw,樂活營養師感謝您的指教!)

常傳訓

    學歷
  1. 國防醫學院醫學系畢業
  2. 日本國大癌中心胃外科研修
  3. 義大利國立巴維亞大學肝膽外科研修
    經歷
  1. 三軍總醫院外科部一般外科住院醫師、總醫師、主治醫師
  2. 國軍八一七醫院急診室主任
  3. 振興醫院復健醫學中心腫瘤外科主任、營養治療科主任
    專長
  1. 腫瘤外科(胃癌、乳癌、肝癌)
  2. 胃癌根除手術
  3. 自體肝移植手術
  4. 乳房疾病檢測、治療


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