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住院病患營養不良篩檢

黃晉瑩營養師/ 黃淑芬護理師 / 沈延盛醫師 / 高愛文醫師 / 國立成功大學醫學院附設醫院 營養醫療小組

一、前言

自1977年 Hill et al 發表住院病患營養不良的問題,引起世界各地對住院病患營養問題的關注(1)。住院病患營養不良發生率約20~40%,尤其是腸胃外科及腫瘤科的病患更高達50~60%(1,2,3),Mc Whirter則指出約有40%的病患入院時即存在營養不良,而且78%的病患於住院期間營養狀況更加惡化,而且大部分病患並未接受到適當的營養照顧(4,5)。營養狀況的好壞,會影響住院日數及疾病的復原。1988年Meguid的研究發現,當病患之身體質量指數<18.5時,住加護病房日數會延長、手術後併發症的發生率增加、再住院率也提高(2);而適時的營養支持,可以減少加護病房的住院日數(6)、改善營養不良病患的心臟手術預後(7),減少合併症的發生,並且降低感染率、死亡率、縮短住院天數、提高生活品質(8)。因此,利用簡單有效的營養篩檢方法,以發現營養不良的病患,進而提供適時的營養支持是非常重要的。


二、營養篩檢是營養支持的第一步

醫院及健康照護機構需擬定病患的營養照護政策及流程,來檢定病患的營養危險因子及引導合適的營養照護計畫,並且在不同的過程給予建議。營養篩檢是一簡單快速的篩檢過程,為營養支持的第一步,目的在於早期發現病患營養不良問題或辨識營養不良的危險度,以利於早期介入營養照護。在1995年美國靜脈暨腸道營養醫學會,即建議對於住院病患應有常規的營養篩檢(9),陸續也有許多營養篩檢方法發表,而一個有效好用的篩檢方法必須符合簡單、容易執行、有效率、有搭配的照護計畫;內容具有高的信度、效度及敏感性等特性,可惜沒有一種評估方法符合以上的特性(10,11)。Kondrup 等認為缺乏一種能被廣泛接受且有效的營養不良篩檢方法,是限制營養照護發展的主要原因之一(12)


三、誰是合適的營養篩檢人員?

2002年Kondrup針對三家不同等級的醫院所做的研究發現,有22%的病患是營養不良的,其中卻只有四分之一的病患接受適當的營養照護(5),與1999年Rasmussen對丹麥的醫院醫師及護理人員所做的問卷調查研究結果類似;其主要均提到機構缺乏營養照護流程和指引、營養相關知識不足的問題(13),以及在整體醫療的照護優先順序上,營養問題的排序是較後面的,且醫療團隊成員的責任範圍不清楚等原因。現今醫療人力緊縮,工作人員必須充分的分工及合作,才能為維護病患的照護品質。然而因醫療團隊在病患營養照護上的責任劃分不清楚,常有重複及不足的現象,而護理人員是站在病患照護的第一線,應是執行營養不良篩檢最理想的人員(10)。利用簡易、有效的營養篩檢方法,將高危險病患適時轉介營養師,以做更仔細的營養評估及營養支持,才能提供病患更好的照護品質。因此,就必須要有適合護理人員使用的營養篩檢評估之方法。


四、營養篩檢的內容

英國和歐洲靜脈暨腸道營養醫學會的專家們,近年來致力於營養篩檢方法的開發,希望提供一個簡單篩檢指引,讓各照護機構設立一種實用的照護標準,可以來判定病患營養不良的嚴重度及危險因子。依據2003年歐洲靜脈暨腸道營養醫學會發表的營養篩檢指引,指出熱量及蛋白質營養不良的篩檢,內容應包括以下四項原則(12)

1.營養狀況為何?以身體質量指數來評估,正常範圍20-25,大於30為肥胖,臨界值 18.5-20,小於18.5為營養不良。

2.營養狀況穩定嗎?可由病史中獲得最近非刻意的體重變化,更好的是能有過去的醫療記錄?通常3個月內體重減輕大於5%以上,這是一個營養不良的徵兆,不管身體質量指數(BMI)是否屬於正常範圍,像肥胖者體重突然下降,只監測身體質量指數(BMI)是不足的。

3.營養狀況是否持續再惡化?篩檢這問題時,可詢問進食狀況的變化如何?已有多久的時間?若要更進一步確定問題的癥結,可藉由飲食記錄,了解進食情況,若進食量少於身體所需,則體重下降是可能的。

4.疾病的嚴重度是否加速惡化營養狀況?疾病除了會降低食慾外,還會因嚴重疾病的高代謝狀態增加身體組織的耗損,進而快速的發展成營養不良,或使營養狀態更惡化。

另外,營養篩檢時還需考量其他相關因素:如年齡及疾病型態。為了要證實營養支持對病人是有益的,單純的疾病狀態或是合併存在有營養問題,是需要分別考量的。


五、各學會推薦的住院病患營養不良篩檢方法

營養不良篩檢方法MUST(Malnutrition universal screening tool,表一)

英國靜脈暨腸道營養醫學會推薦的篩檢方法,主要經由簡單的五步驟來察覺成人是否有熱量

蛋白質不足的危險,原是由社區發展出來的篩檢方法,因此使用於社區篩檢相對的干擾因素會比較小,具有相當高的信度,κ=0.88-1.00;且於英國不同的社區執行以確認其可行性,最近又被擴大使用於各建康機構包括醫院,在住院天數、老人病房死亡率都得到很好的信度、效度及預測力(14)。在英國靜脈暨腸道營養醫學會的網站上,提供詳細的使用指引,及身高、體重變化等資料不易取得時的替代方法。

營養危險因子篩檢方法NRS-2002(nutritional risk Screening,表二)

歐洲靜脈暨腸道營養醫學會推薦的篩檢方法,目在於檢測住院病患營養不良的比率,及住院中發展成營養不良的風險,內容包括成人營養篩檢工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)、疾病嚴重程度評分及高齡危險因子。對於低營養風險的病人可用第一階段的四個問題作為初步篩檢,在疾病嚴重程度的判斷上,有提供簡單的的指引,注意需涵蓋所有疾病狀況。有一以NRS-2002(nutritional risk screening)做為新入院病人營養篩方法的研究中,共篩檢750位病患,可執行率高達99% (15)。丹麥另一個兩年三家醫院的介入研究,營養師與護理人員用NRS-2002來評定病人的營養狀態,護士、營養師、醫師的操作者之間信度κ=0.67,不同的操作者之間亦具有有相當的一致性(9);在另一個212人的前瞻性研究顯示,以NRS-2002(nutritional risk Screening)作為篩檢工具並依其分類標準介入照護措施,證實能有效的降低住院天數(6)

主觀性整體評估表SGA(Subjective global assessment)

在1995年美國靜脈暨腸道營養醫學會,建議住院病患應有常規的執行營養篩檢,同時宣稱臨床並沒有證實有效之篩檢方法,在此情況下建議考慮結合臨床狀況及檢驗數值來評估營養不良的狀況(4)。主觀性整體評估表(Subjective global assessment,SGA)它是依據病史及生理檢查所得的資料,主觀的將病患的營養狀況作分類,它雖是被一些方法(如有經驗的評估者之間的信效度)證實出有效的。然而,主觀性整體評估表,在判定病人營養狀況與觀察所得的資料缺乏直接關聯,需依賴訓練良好的評估者的主觀判斷,因而失去篩檢工具應具有的簡單、容易執行的特性(12)


六、結論

營養問題在整體醫療的照護優先順序上,它的排序是較後面的,甚至於是被忽略的。歐美地區就曾因此引發一些醫療糾紛,致使醫療團體逐漸重視營養的基本照顧。營養治療的結果是否影響疾病的預後,在一個128個隨機控制的臨床研究的回朔性綜合分析中,發現依營養篩檢分類標準,對病患提供適時的營養支持,其營養支持的結果較好(15)。因此醫療團隊必須建立營養照護流程,釐清責任範圍,利用有效的營養不良篩檢工具,全面執行定期的營養篩檢,早期發現病患營養問題,適時介入照護措施,才能減少合併症的發生,降低感染率、死亡率,縮短住院天數,進而早日恢復健康。


七、參考資料:

1. Edington,J., Boorman,J., Durrant,E.R., Perkins,A., James,R., Thomson,J.M.,et al.. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clinical Nutrition. 2000;19(3):191-195.

2. 簡怡雯、黃美智、廖芳瑄、陳佳君、謝明哲– 住院病患營養評估新模式之建立,中華營誌 – 2003;28(4):200~209。

3. McWhirter, J. P., Pennington, C. R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. British Medical Journal. 1994;308:945-948.

4. Kelly I.E., Tessier,S., Cahill, A., Morris, A., Crumley, A.,& Mclaughlin, D. et al.. Still hungry in hospital:indentifying malnutrition in acute hospital admissions. Q J Med. 2000;93:93~98. 7.劉慧玲、邱艷芬、劉麗芬、施俊哲– 營養支持對營養不良的心臟手術患者之營養狀況與預後的影響 – 慈

濟醫學 – 2001;13(3):177-185。

5. Kondrup J, Johansen N, Plum L M et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clinical Nutrition. 2002;21:461-468

6. Roberts, S. R., Kennerly, D. A., Keane, & D.,George, C. Nutrition support in the intensive care unite.Critical care nurse. 2003;23(6):49-57.

8. Johansen, N., Kondrup, J.,Plum,L.M., Bak, L.,Nψrregaard, P.,Bunch,E. et al.. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clinical nutrition. 2003;23:539-550.

9. ASPEN Board of directors. Guidelines for the use of parenteral, enteral nutrition in adult and pediatrc care. J Parenter EnteralNutrition. 2002;26:9SA-12SA

10. Arrowsmith,H.. A critical evaluation of the of nutrition screening tools by nurse. British Journal of Nursing. 1999;8(22):1483-1490.

11. Jones, J. M. The methodology of nutritional screening and assessment tools. J Hum Nutr Diet . 2002;15:59-71. 

12. Kondrup, J., Allison, S.P. , Elia, M. et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003;22(3):415~421.

13. Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Ladefoged, K. et al. Clinical nutrition in danish hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses. Clinical Nutrition 1999;18:153-158.

14. Weekes, C.E., Elia, M., Emery,P.W. The development, Validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Clinical nutrition. 2004;23:1-9. 

15. Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O. et al. Nurritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003; 22:321-336.

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 (以上內容參考引用  台灣靜脈暨腸道營養醫學會會訊 黃晉瑩營養師/ 黃淑芬護理師 / 沈延盛醫師 / 高愛文醫師 / 國立成功大學醫學院附設醫院 營養醫療小組 專文 http://www.tspen.org.tw/magazine/2007/50th_05.doc,對於引用有不同意見或看法,歡迎與我們聯繫反應,我們將會立即處理或與您聯繫。聯絡信箱 editor@funhit.com.tw,樂活營養師感謝您的指教!)

黃晉瑩

    學歷
  1. 靜宜大學食品營養系
  2. 靜宜大學食品營養研究所
    經歷
  1. 高雄長庚營養師
  2. 成大醫院營養師
    專長
  1. 重症營養
  2. 灼傷營養
  3. 內外科營養照顧
  4. 飲食設計

 

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