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慢性B型肝炎治療

蘇東弘 醫師

「肝吶好,人生是彩色;肝不好,人生是黑白」這句話相信大家都可以琅琅上口。肝病,一直被稱作是我們的國病,愛肝、保肝的藥物、食品總是最熱門、暢銷的產品。肝病的確是影響國人健康很重要的課題,根據2007年最新的統計,在台灣20歲以上成年人B型肝炎帶原率為17.3%,亦即約有三百萬人為B型肝炎的帶原者。B型肝炎患者會逐漸演變成肝硬化及肝癌。根據衛生署2006年的資料統計,肝硬化是國人十大死因的第七位,而肝癌是國人十大癌症死因的第二位,可見慢性肝炎及相關併發症影響國人健康至鉅。近年來,對於病毒性肝炎的治療有釵h進步,本文即要介紹慢性B型肝炎的治療。


B型肝炎的傳染途徑及臨床病程

B型肝炎病毒主要是藉由周產期的母子垂直傳染、體液傳染(例如輸血、性行為等)以及器官移植等途徑來傳播。日常生活起居及用餐並不會傳染B型肝炎。


慢性B型肝炎帶原者是指表面抗原(HBsAg)陽性超過6個月以上的患者。其病程是相當多變複雜的,依病人e抗原(HBeAg)的有無、血清病毒量及肝功能的變化在臨床上可以分成四個階段:

1. 「免疫耐受期」:此時病人e抗原為陽性,血清中病毒量很高,但病人肝功能(ALT)可能正常或僅有輕微升高,肝組織中也沒有明顯的肝炎活性。此時期最常出現在經由垂直感染的兒童或年輕成人。

2. 「免疫清除期」:慢性B型肝炎帶原者進入青春期後,體內免疫系統開始活化,從免疫耐受期進入病毒清除期,造成血清中ALT上升,甚至出現急性肝炎的症狀,又稱為「e抗原陽性慢性B型肝炎」。

3. 「不活動帶原期」:隨著病毒的清除,大部分病人能將e抗原轉為陰性,甚至出現e抗體,此時病人的肝功能恢復正常,血清中的病毒量降低,臨床上稱為不活動帶原期。

4. 「再活化期」:不活動帶原期的病人其中約有三分之一會自發性地或因為免疫抑制而發生肝炎的再活化(ALT和病毒量的升高),卻沒有出現e抗原的再現,我們便稱之為e抗原陰性慢性B型肝炎。此一時期與某些病毒突變的產生有關,臨床上血清ALT和病毒量較會波動。


整體而言,慢性B型肝炎病毒感染的患者平均約有三分之一會處在慢性肝炎的階段,這些患者每年約有2-10%會進展至肝硬化,隨之而來的每年約有2-8%會進展至肝癌和肝衰竭。因此,對於所有慢性肝炎的病人我們希望積極適時的給予抗病毒藥物治療,以期遏止肝功能的惡化,進而避免或延緩肝硬化及肝癌等併發症的發生。


慢性B型肝炎的治療藥物
目前衛生署通過慢性B型肝炎的治療藥物共有六種,分別為傳統型干擾素、長效型干擾素及四種口服藥物:干安能、干適能、貝樂克和喜必福。


現在干擾素治療的主流是長效型干擾素,不僅注射次數少(每週一次),病人順從性高,同時較傳統型干擾素效果為佳。使用長效型干擾素後,約有4成病人的ALT可降回到正常,約有3成病人的e抗原可轉為陰性。最特別的是約有百分之三病人的表面抗原會因為治療而消失。干擾素副作用較多,包括類流感之症狀:發燒、畏寒、頭痛、肌肉酸痛及血球下降、甲狀腺弁鄐振i、憂鬱症、自體免疫反應和治療中肝弁鄐W升等。不過大部分的副作用皆可逆,病人也多能容忍副作用且完成治療。干擾素治療的療程較短且固定,不會產生任何的抗藥性,甚至可以清除少數病人的表面抗原,是這種治療最大的優點。


B型肝炎的口服抗病毒藥物,使用較為方便,而且副作用低。干安能在1998年經美國食品藥物管理局通過,是第一個在台灣上市的口服抗B型肝炎病毒藥物,目前在署立金門醫院也有這項藥品。隨著干安能的使用越久,e 抗原陰轉率越來越高,約可達到6成。使用干安能治療二週,就可以有效抑制血清中的B型肝炎病毒量,且效果可以維持到一年。但是開始治療後,B型肝炎病毒會逐漸產生YMDD突變株而形成抗藥性,其比率會隨著治療時間越久而升高:第一年約有24%,第二年約有42%的患者體內的病毒會產生抗藥性。


干適能在2002年經美國食品藥物管理局通過。可用於治療野生型(wild-type)或是對干安能有抗藥性的B型肝炎病毒株。因為有腎臟毒性,所以要特別注意病患的腎功能。


貝樂克在2005年經美國食品藥物管理局通過。可用於治療野生型(每天劑量為0.5毫克)或是對干安能有抗藥性的B型肝炎病毒株(每天劑量為1毫克)。貝樂克抑制病毒的效果比干安能或是干適能都強,且抗藥性的比率極低,使用兩年的貝樂克產生抗藥性的比率只有3%左右。


喜必福在2006年經美國食品藥物管理局通過。它只對野生型病毒有效,使用劑量是每天600毫克。不論是e抗原陽性或是陰性的病人,喜必福比干安能有較高的病毒清除率及較低的抗藥性。使用喜必福可能有肌酸激(西每);(creatine phosphokinase)升高的副作用。


整體而言,當干擾素和上述這些口服藥比較時,口服藥對於降低血清中病毒量、ALT正常化及肝臟組織學改善的效果較好,而對於e抗原消失,e 抗原陰轉和表面抗原消失的部分,則是干擾素的效果較佳。治療的選擇則是依醫師的臨床判斷,考慮病人的年齡、身體狀況服藥配合度來選擇最合適的治療。


何時開始治療

全民健康保險對於慢性B型肝炎患者藥物治療建議流程,是以病人的B型肝炎血清學、肝弁鄍H及肝臟切片等檢驗做為開始治療的參考。


對於e抗原陽性的病人,若ALT上升超過五倍以上,便建議開始治療。若ALT上升二至五倍,則建議追蹤或施予肝臟切片,若肝臟切片顯示B型肝炎核心抗原陽性,亦建議開始治療。


對於e抗原陰性的病人,當ALT在半年內有兩次上升超過兩倍以上,便建議追蹤或施予肝臟切片,若肝臟切片顯示B型肝炎核心抗原陽性,則建議開始治療。


對於慢性B型肝炎急性發作或是肝硬化的患者,發生肝臟功能惡化時(PT延長大於3秒或是膽紅素大於2 mg/dL)則也建議開始治療。另外對於接受器官移植的病人,或是曾在癌症化學治療中有B型肝炎發作的患者,也都需要接受預防性的治療。


治療的目標

B型肝炎病毒量及e抗原是我們評估治療效果很重要的工具。使用干擾素的療程是六個月,而口服藥則是要服用一年到一年半的時間。對於e抗原陽性的病人,我們的治療目標是使其e抗原轉為陰性;而對於e抗原陰性的病人,治療的目標則是使其病毒量下降至測不到的程度。使用口服藥物後,建議每三個月測量一次病毒量,以作為是否繼續治療或是換藥的參考。


B型肝炎帶原者的追蹤與建議
不論是「B型肝炎不活動帶原者」或是「慢性B型肝炎患者」,一般都建議每三個月追蹤一次肝弁鄐峖撗M胎兒蛋白指數;每半年到一年需要做一次腹部超音波檢查。


對於肝病患者,我們建議不要服用來路不明的中藥或是保肝藥,避免喝酒、熬夜,同時要規律飲食、作息及適度的運動,好好的讓我們的肝臟休息,肝指數就會慢慢正常的。


結語

對於慢性B型肝炎,目前已經有可以依循的治療準則及治療當中監測的指引。由台灣十多年前開始追蹤的一個大規模的研究結果來看,當B型肝炎病毒量越高,則發生肝癌的機會亦越高。因此適時監測病毒量及適時治療,應可降低病人發生肝硬化及肝癌的風險,這將是臨床醫師需要一起努力的目標。也建議所有慢性肝病的患者,好好善待您的肝臟,定期回門診追蹤檢查,相信您的人生一定會多采多姿。

 

 

(以上內容參考引用 蘇東弘 醫師 專文 http://www.kmhp.gov.tw/html/modules/tadbook2/view.php?book_sn=28&bdsn=427,對於引用有不同意見或看法,歡迎與我們聯繫反應,我們將會立即處理或與您聯繫。聯絡信箱 editor@funhit.com.tw,樂活營養師感謝您的指教!)

蘇東弘

    學歷
  1. 台大醫學系畢業
  2. 經歷
  3. 國軍金門醫院內科醫師
  4. 台大醫院內科住院醫師
  5. 台大醫院肝膽胃腸科研修醫師


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