摘要
減重的方法有很多種，當各種減重方法失敗而屬高危險病態性肥胖者，就可考慮使用手術治療，故嚴重肥胖的患者可利用手術來減重。常見的手術方法如：胃垂直束帶造形術VBG (Vertical banded gastroplasty)、胃繞道手術RYGB (Roux-en-Y gastric bypass)、迷你膽胰繞道手術BPD (Bilio-Pancreatic diversion)，目前以RYGB副作用少較常被採用。

本篇目的主要探討胃隔間術後營養支持。胃隔間手術是將胃部空間加以限制，以防止食物過度攝取及吸收來達到減重目的，至於術後難以避免的營養素流失與不足，可經由飲食與補充含高劑量維生素B12、鐵、葉酸的綜合維他命及礦物質來改善營養狀態。因此身為醫療及營養照顧者，需更清楚了解此手術所造成營養代謝失調及給予營養支持。

一、前言
隨著經濟發展，生活型態改變，國人飲食習慣跟著改變，近來由於飲食習慣的偏差及營養過剩而造成肥胖的人口愈來愈多。肥胖不只是美觀的問題，也會造成慢性疾病如：糖尿病、高血壓、心血管疾病、肝硬化、膽結石……等，嚴重影響健康與社會成本的增加(1)，所以減重已受到社會普遍的重視。

減重的方法有很多種，當各種減重方法失敗而屬高危險病態性肥胖者，就可考慮使用手術治療，故嚴重肥胖的患者可利用手術來減重。常見的手術方法如：胃垂直束帶造形術VBG (Vertical banded gastroplasty）、胃繞道手術RYGB (Roux-en-Y gastric bypass）、迷你膽胰繞道手術BPD (Bilio-Pancreatic diversion），目前以RYGB副作用少較常被採用。本篇所要探討就是胃隔間術後常見的營養問題。

常見的胃隔間手術如圖：

二、胃隔間手術
1991年美國健康中心（NIHCDCGS）公認的VBG和RYGB是較常用的兩種手術，BPD因較VBG、RYGB複雜且營養及代謝上所造成的併發症高故較少被採用。胃隔間手術主要是在限制胃部空間以降低胃排空速率、食物過度攝取與吸收來達到減重目的(2)。

Coughlin et al對25位肥胖病人做胃隔間手術後在手術前第一個月、術後第一個月、第3個月、第6個月、第12個月做飲食記錄，分別測其醣類、蛋白質、脂肪、總熱量等，熱量的攝取由術前3979.4卡減少到術後第一個月351.6卡，然後再緩慢增加至1000卡，結果顯示體重的減輕與熱量攝取減少有關（尤其是脂肪的攝取）且體重減輕程度與其它文獻報告是相似的(1)。

1983年Gonen B et al研究報告指出胃隔間手術後一年，因一天熱量攝取低於1000卡，所以體重約減輕100磅或150磅(3)。Deitel M指出這些做胃部手術減重的患者，雖有個體差異的存在，但約有60%的患者在5年內平均體重減少1/2 (4)。John D et al針對69位做胃繞道手術的病患在術後做飲食衛教控制：(1) 一天吃3次小塊固體的餐 (2) 細嚼慢嚥 (3) 餐與餐之間勿吃流質 (4) 饑餓感停止就停止吃，如此飲食控制20個月後，90%患者體重可以減輕為超出體重的重量之50%以上(5)。

2000年Robert Kushner報告指出手術方法的選擇及減重效果而言，由於RYGB易導致傾食症候群（Dumping syndrome）所以對嗜甜食者（每天吃熱量大於300卡的甜食或飲料一星期三次以上）做RYGB較VBG手術來的減重效果好(2)。（傾食症候群是胃部手術常發生的現象，其生理症狀如:進食10~15分鐘，尤其是攝食單醣或高糖食物後，會使食物快速排空而產生心悸、面部蒼白、冒冷汗、上腹部不適及脹滿甚至腹瀉) (2.6)。

三、胃隔間術後飲食
手術目的是希望將體重控制下來，因此飲食控制也就相當重要了。本院胃隔手術於術後第2天給予800~1000Kcal的低熱量高蛋白飲食衛教，採少量多餐漸進式階段飲食一開始由清流質、流質、軟食飲食直到手術半年後進展到固體食物；由於病患對肉製品接受性差，故建議採用優質蛋白質如:牛奶、優格、蛋、魚、營養品（補體素或三多奶蛋白）……等(2, 7)。有些高熱量食物如：油煎、油炸、巧克力、蛋糕、速食（漢堡、薯條、炸雞……）、飲料（可樂、汽水、奶昔）……等更不建議攝取。在熱量的限制下建議每天應補充綜合維他命。RYGB的手術易導致傾食症候群，飲食上應避免傾食症候群所造成的腹部不適。

四、常見的營養問題
1985年Halverson et al研究指出74名接受胃隔間手術者超過1/3的人有貧血情形及將近2/3的人，有具維生素B12、維生素B1、葉酸、鐵、鈣、鉀缺乏之情形(8)。1985年Amaral et al在150位做胃部手術研究中，發現術後一段時間（平均33.2個月）經血液檢查發現有40%鐵、18%葉酸、維生素B12缺乏，因病患有貧血及營養素缺乏的頻率很高，故建議所有胃部手術病患應給予至少含有維生素B12、鐵、葉酸的綜合維他命(9)。

維生素B12 
研究報告指出做RYGB經1~9年後，超過30%之病患有維生素B12缺乏情形。RYGB導致維生素B12缺乏的原因：(1) 破壞胃酸和胃蛋白的消化使維生素B12游離不全 (2) R binder 釋放不全 (3) 內在因子量減少，故無法形成內在因子-維生素B12複合體。由於內在因子的分泌異常或鈷銨與R binder鍵結不全，故建議每天口服結晶型維生素B12 350μg或是RDA的175倍。

鐵 
RYGB術後有33~50%病患有鐵缺乏的情形，尤其是經期婦女有更高的比例，所有做RYGB病患，術後似乎都會發生缺鐵性貧血（特別是經期的病患），所以建議做RYGB病患都應補充高劑量亞硫酸鐵或丁二烯酸鐵40~65 mg/d (2. 10)。

葉酸
葉酸較鐵及VitB12不易缺乏，但在RYGB術後還是要考量有無貧血可能，一般葉酸每天建議量1 mg/d就可以了(2, 11)。

鈣 
鈣的缺乏很難自血清中測試出來，故鈣缺乏就很難被發現。手術切除部份的腸子使鈣的吸收減少，加上飲食習慣改變與鈣吸收情形變差就有缺鈣的可能性，所以RYGB病患為了維持骨骼健康需要有其它機制來助鈣的吸收。鈣缺乏的可能原因：(1) 含鈣、維生素D食物攝取不足 (2) 鈣通過十二指腸表面積減少 (3) 胰液與膽汁無法混合完全導致維生素D吸收不良（因VitD吸收地點在RYGB為空腸遠端，而BPD為迴腸) (2)。

實驗報告指出26名病患接受RYGB者（平均時間約10年），其體內鹼性磷酸（ALK phosphatase）增加、鈣減少、維生素D減少，故依它們各自缺鈣的情形補充鈣1200~1500 mg/d，而鈣的選擇上以檸檬酸鈣較碳酸鈣在酸性環境下易溶解吸收效果較好。鈣缺乏情形BPD比較高，為了防止代謝性骨質疾病，BPD須要補充高劑量鈣2000mg/d和連續肌肉注射維生素D一個月(2)。

Vit B1
1985年Oczkowski WJ et al的研究中發現27%的病患在胃隔手術後有嘔吐情形。1982~ 1987年的報告顯示，胃隔手術1~3個月後發現一些急性神經炎症狀如:複視、臉頰無力、急性神經炎與痲痺、肌張力反射變弱、神智混亂，且在所有個案共同症狀是持續性嘔吐，這些臨床症狀似Vit B1缺乏，所以根據早期報告顯示，當無法控制嘔吐時可給予Vit B1就可避免嘔吐，這些顯然有神經症狀的病患可藉由給予Vit B1 100 mg/d治療7~14天，再口服Vit B1 10 mg/d 繼續追蹤直到病患痊癒(2, 14)。嚴重蛋白質吸收不良是BPD最主要的問題，所以治療上可採TPN或手術將迴腸拉長(2, 13)。

五、本院經驗
本院胃隔間手術（VBG）的患者，針對其中30位患者男性14位、女性16位、平均年齡32歲、身高167公分、BMI大於41，疾病史上有脂肪肝者27位，高血壓6位、高脂血症16位、高尿酸血症16位，因術後嘔吐或逆流性食道炎、便秘等問題而轉至營養部門衛教。這些患者在手術後經醫療照護與飲食衛教，即術後的第3~4天就出院。

於術後一年，測量其體重與生化值發現，平均體重可減輕約33公斤而生化數值在高脂血症、高膽固醇血症、高尿酸血症及肝功能指數異常者，於術後其生化數值都回復正常。VBG患者術前有脂肪肝者佔90%，其BMI介於30~53平均值42，TG平均值195；其中10% BMI介於32~35.6平均值33.5， TG平均值495。顯示BMI較高者大部分會罹患脂肪肝且TG值普遍升高，但10%患者雖無脂肪肝而TG值卻相當高，可見肥胖者BMI、TG值高易罹患脂肪肝但BMI低者也有可能TG值高，不見得有脂肪肝。即脂肪肝與BMI或TG並非絕對正相關。

目前文獻提到常見的營養問題及術後常見症狀與治療的探討：
＊嘔吐：大部份患者是因進食速度太快、每次進食量太多、吃大塊固體的食物、或提早（＜6個月）進食固體食物，而引起腹部不適、腹痛或嘔吐。
飲食建議上希望患者 遵照術後的飲食進展、每次進食量應控制、避免吃大塊固體的食物及半年內吃到固體食物。

＊十二指腸潰瘍：VBG術後，43%的患者罹患十二指腸潰瘍（自內視鏡或病患每天的糞便檢查是否解黑便來判斷上消化道出血），藥物治療上如：polygel，飲食則避免刺激性食物而給予溫和低渣食物。

＊便秘：除了藥物治療如：MgO、Dulcolax、Magvasc……等與配合適量纖維飲食。

＊維生素B12
維生素B12的缺乏，檢測Homocysteine是絕對沒有自血液中檢查來的容易與精確，但由於經費有限，未來還是希望自血液中檢測。但本院檢測Homocysteine主要因 2001年Dixon JB認為減重會使血中Homocysteine上升，導致心血管疾病的危險性。補充維生素B12、葉酸可預防Homocysteine的增加而避免心血管疾病的發生。故Dixon JB建議做胃隔手術者應補充維生素B12、葉酸並長期追蹤血漿中Homocysteine。此外Homocysteine代謝為Methionine需要維生素B6、維生素B12、葉酸做為輔因子，故亦可用Homocys-teine來評估維生素B12與葉酸的缺乏(15)。

本院以FPIA（fluorescence-polarization immunoassay 螢光極化免疫分析法）分析Homocysteine結果顯示術前平均值13μmol/l，術後上升為15.2 μmol/l，可知減重的確會使Homocysteine升高。雖然補充維生素B12，但Homocysteine升高，可能原因：(1) 患者是否每天按時服用含維生素B12的綜合維他命 (2) 是否攝取過多含Methionine的食物。

＊維生素B1
術後第1~3天在30位病患中有6位反應想吐，一般嘔吐情況都維期一週內，文獻提到維生素B1缺乏會導致急性神經炎症狀及嘔吐，但在這些病患的臨床症狀中並無發現神經炎，而出院病患會有嘔吐情形多半是飲食不當所致。

＊鈣
 本院是以抽血檢測血清鈣，術前平均值為 8.5 mg/dl（血清中鈣正常值：8.5~11 mg/dl），術後一年也在正常值的範圍內。在ALK phosphatase的變化上，30位患者於術前ALK phosphatase的平均數值166，術後一年明顯下降為106（酵素動力法血清中ALK phos-phatase正常值：男性53~128，女性42~98）。

血清ALK phosphatase在生化檢驗上的意義，當ALK phosphatase活性在正常值時，常出現於阻塞性黃疸、 痀僂病、鈣缺乏……等，其活性低於正常值時常出現於營養不良、甲狀腺機能遲緩……等。我們推測 (1) ALK phosphatase分布在身體的各組織器官中且會雖著身體的代謝壓力而改變，肥胖者所承受的壓力較大則ALK phosphatase升高，但當減重後代謝壓力減輕其數值下降 (2) 有些患者在術前就有缺鈣的可能性，但由於術後每天補充含鈣綜合維他命，使數值趨於正常值的範圍內，於是鈣缺乏的可能性達到預防並降低。

＊鐵、葉酸
目前鐵與葉酸 主要是由臨床症狀來判斷，鐵缺乏臨床表癥如：臉部、眼睛、舌頭、指甲蒼白及指甲易斷、凌角成湯匙狀；葉酸如:臉部、舌頭蒼白與舌頭腫脹。但在這些病患的臨床症狀中並無發現不良反應，未來會再檢測血清中鐵、葉酸。

＊＊由於病患在術後自第一階段飲食就開始補充含有維生素B12、B1、鐵、葉酸、鈣……等的綜合維他命，所以文獻提到常見的營養缺乏在這30位患者中除了維生素B12缺乏的可能性外，有些還尚未發現，當然 這也是未來本院要繼續追蹤的目標之一。

六、結論
今後，嚴重肥胖的患者施行胃隔間手術的的人數將愈來愈多，而本篇目的主要探討胃部手術後營養問題及如何做好術後營養照護。胃隔間手術是將胃部空間限制以防止食物過度攝取及吸收來達到減重目的，至於術後難以避免的營養素流失與不足可以經由飲食與服用含高劑量維生素B1２、鐵、葉酸的綜合維他命及礦物質以改善營養狀態，然而這些胃部手術所產生的營養問題或病人因未遵守飲食原則所導致嚴重的營養不良，若能定期追蹤及早期實行營養照顧是可以避免的。因此身為醫療及營養照顧者，需更清楚了解此手術所造成營養代謝失調及如何給予營養照護(2)。

參考文獻
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14. Oczkowski WJ, Kertesz A: Wernickes encephalo-pathy after gastroplasty for morbid obesity. Neu-rology 1985;35:99-101.                                     
15. Dixon JB: Elevated Homocysteine with weight loss.Obes Surg 2001;11:537-538.

(以上內容參考引用 恩主公醫院營養醫療小組  曾靜娥營養師 /一般外科主任 黃銘德 /李威傑副院長專文 http://www.tspen.org.tw/magazine/mag37th_2.doc，對於引用有不同意見或看法，歡迎與我們聯繫反應，我們將會立即處理或與您聯繫。聯絡信箱 editor@funhit.com.tw，樂活營養師感謝您的指教！)